THE MERCK MANUAL MEDICAL LIBRARY: The Merck Manual of Medical Information--Home Edition
Tips for better results
In This Topic
Managed care
Back to Top

Section

Subject

Topics

Managed care

Managed care is een betrekkelijk nieuw begrip dat verwijst naar een op maat gesneden koppeling van de zorgvraag aan het zorgaanbod. Managed care heeft geen betrekking op een specifiek type ziektekostenverzekering, maar houdt in de praktijk in dat ziektekostenverzekeraars hun verzekerden bij een bepaalde aandoening een bepaald behandelpakket aanbieden. Door de verschillen tussen de verzekeringspakketten ontstaan er soms tal van problemen (vaak in de communicatie) tussen patiënten en hun behandelaars. Wie op basis van managed care is verzekerd, moet altijd een kopie van de verzekeringspolis bij de hand houden. Vaak zijn patiënten en artsen het niet eens over wat precies onder de dekking valt.

In het verzekeringspakket zijn vaak voorwaarden opgenomen over waarop men precies recht heeft qua gezondheidszorg. Als de zorg niet op een goedgekeurde locatie of door een geregistreerde arts of andere behandelaar wordt geleverd, wordt de eigen bijdrage soms hoger of worden de kosten in het geheel niet vergoed. De kosten van echte spoedgevallen die door het dichtstbijzijnde ziekenhuis zijn behandeld, worden meestal wel gedeeltelijk of geheel vergoed.

Voor het consulteren van een specialist of voor bepaalde typen diagnostisch onderzoek is voor ziekenfonds of ziektekostenverzekering een door de huisarts ondertekende verwijsbrief nodig. Als dit in de verzekeringsvoorwaarden is vastgelegd, dan zal de specialist of onderzoeksinstelling de behandeling meestal weigeren als de patiënt geen verwijsbrief kan overleggen of eisen dat de kosten voor het onderzoek of de behandeling contant worden voldaan. De betrokkene draagt zelf de verantwoordelijkheid voor het overleggen van de juiste verwijsbrief.

De overheid bepaalt mede de beschikbaarheid van medische behandelingen. Zo wordt de capaciteit voor hartoperaties centraal vastgesteld (via ziekenhuisbudgetten) en wordt bepaald welke medicijnen voor vergoeding in aanmerking komen. Zo is in 2004 bijvoorbeeld besloten dat alle anticonceptiemaatregelen niet meer dienen te worden vergoed. Daarnaast bieden de ziektekostenverzekeraars vaak ook nog verschillende pakketten aan, waarin tegen een hogere premie bijvoorbeeld alternatieve behandelingen, een second opinion of cosmetische ingrepen kunnen worden meeverzekerd. Verzekeringsmaatschappijen beweren dat ze niemand het recht op een bepaalde procedure ontzeggen. Ze kunnen echter wel een vergoeding weigeren, wat er in feite op neerkomt dat de betreffende persoon toch zorg is ontzegd.

Last full review/revision February 2003

Back to Top

Previous: Eigen onderzoek naar een ziekte

Next: Introductie

Figures
Tables
Disclaimer