THE MERCK MANUAL MEDICAL LIBRARY: The Merck Manual of Medical Information--Home Edition
Tips for better results

Section

Subject

Topics

Introductie

Stupor is een toestand waarbij iemand niet reageert en slechts met herhaalde, krachtige prikkels voor korte tijd kan worden bijgebracht. Coma is een toestand waarbij iemand niet reageert en niet kan worden bijgebracht, ook niet door herhaalde, krachtige prikkels.

Normaal kunnen de hersenen naar behoefte het niveau van bewustzijn of van activiteit snel aanpassen. Deze aanpassingen maken de hersenen op grond van de informatie die ze van de ogen, oren, huid en andere zintuigen ontvangen. De hersenen kunnen bijvoorbeeld de eigen metabole activiteit verlagen en slaap opwekken. Het systeem van zenuwcellen en -vezels dat het bewustzijn en de alertheid (het reticulair activeringssysteem) regelt, bevindt zich diep in de hersenstam (see Hersenen).

Het vermogen van de hersenen om zijn eigen activiteit en bewustzijnsniveaus aan te passen, kan verstoord raken. Een stoornis kan ontstaan wanneer de zenuwvezels die de hersenen met de zintuigen verbinden, niet goed functioneren, wanneer de bloedtoevoer naar de hersenen afneemt of wanneer toxische stoffen de hersenen beschadigen.

Een periode van verlaagd bewustzijn kan lang of kort zijn. Verminderd bewustzijn kan variëren van verminderde alertheid of een vertroebeld bewustzijn (sopor) tot stupor en coma. Stupor (hypersomnie of overmatige slaperigheid) is een buitengewoon langdurige of diepe slaapachtige toestand waaruit iemand slechts kort kan worden gewekt door krachtige prikkeling, zoals herhaaldelijk schudden, luid roepen, knijpen of prikken met een speld. Coma is een toestand waarin iemand helemaal niet reageert en waaruit iemand niet kan worden gewekt. Bij iemand die in een diep coma verkeert, ontbreken zelfs de primitiefste reflexen, bijvoorbeeld het vermijden van pijn, hoewel er wel reflexen aanwezig kunnen zijn.

Oorzaken

Stupor of coma kan door een groot aantal aandoeningen worden veroorzaakt. Hoofdletsel kan de gebieden in de hersenstam die het bewustzijn regelen rechtstreeks beschadigen of een bloeding (hemorragie) in of rond de hersenen veroorzaken. Bloed kan deze gebieden van de hersenstam ook rechtstreeks beschadigen of door bloedophoping (hematoom) druk op deze gebieden uitoefenen. Door een hersentumor of pusophoping (abces) kan ook druk op deze gebieden komen te staan.

Alcoholvergiftiging en overdosis van bepaalde geneesmiddelen (zoals kalmerende middelen (see SlaapstoornissenSidebar) en opioïden (see PijnTables)) zijn veelvoorkomende oorzaken van stupor of coma. Het gebruik van bepaalde antipsychotica leidt incidenteel tot een toestand waarin niet wordt gereageerd en die het ‘maligne neurolepticasyndroom' wordt genoemd. Abnormaal lage of hoge concentraties van bepaalde stoffen (waaronder glucose en elektrolyten als natrium) in het bloed kunnen de hersenfunctie beïnvloeden en het bewustzijn verminderen. Een infectie van de hersenen (zoals encefalitis en meningitis) en ernstige infecties buiten de hersenen kunnen tot coma leiden. Bij ouderen wordt stupor vaak veroorzaakt door toxische reacties op geneesmiddelen, uitdroging (waardoor een hoge natriumconcentratie ontstaat) en infecties.

Andere oorzaken van stupor of coma zijn onder meer hartstilstand (wanneer het hart plotseling ophoudt met pompen), aneurysma's, ernstige longaandoeningen, inademing van koolmonoxide, CVA (cerebrovasculair accident of ‘beroerte'), epileptische aanvallen, een te traag werkende schildklier (hypothyreoïdie), lever- of nierinsufficiëntie en een lage of hoge lichaamstemperatuur (hypothermie of hyperthermie).

illustrative-material.table-short 1

ENKELE OORZAKEN VAN BEWUSTELOOSHEID EN COMA
oorzaak opmerkingen
 

hoofdletsel

Hoofdletsel, zoals een hersenschudding, snijwonden en hersenkneuzing kan het hersenweefsel direct beschadigen of een bloeding veroorzaken in of rond de hersenen. Het bloed kan het hersenweefsel direct beschadigen of ophopen, waardoor een hematoom ontstaat dat druk op de hersenen uitoefent. Coma kan onmiddellijk intreden of zich geleidelijk in de loop van een aantal uren ontwikkelen. Afhankelijk van de ernst van het letsel kan het coma kort duren of blijvend zijn tot de dood erop volgt.

hartstilstand (het hart stopt plotseling met pompen)

Bij een hartstilstand krijgen de hersenen geen bloed meer en sterft het hersenweefsel door zuurstofgebrek af. Bij volledig zuurstofgebrek kan in de hersenen al na enkele minuten onherstelbare schade optreden. Coma treedt onmiddellijk in en kan snel onomkeerbaar worden, afhankelijk van de duur van de hartstilstand en de mate van hersenbeschadiging.

hersentumor of -abces

Een groot gezwel kan de hersenen tegen betrekkelijk starre structuren binnen in de schedel drukken en daardoor functiestoornissen veroorzaken. De patiënt raakt in coma wanneer het gedeelte van de hersenstam waar het bewustzijnsniveau wordt bewaakt, beschadigd raakt.

aneurysma (een uitstulping in een verzwakt deel van een slagaderwand)

Een aneurysma bij de hersenen kan scheuren. Het bloed kan het hersenweefsel direct beschadigen of een snelle toename van de druk in de schedel veroorzaken, waardoor de bloedtoevoer naar de hersenen afneemt. Coma kan hiervan het gevolg zijn.

infecties

Infecties van de hersenen, zoals encefalitis en meningitis, en infecties die hoge koorts veroorzaken, zoals sepsis, kunnen de hersenfunctie aantasten en tot coma leiden.

ernstige longaandoeningen

Astma, chronische obstructieve longziekte (COPD), longoedeem en longembolie leiden soms tot ademhalingsstilstand. De patiënt raakt in coma doordat de hersenen niet voldoende zuurstof ontvangen.

inademing van grote hoeveelheden koolmonoxide

Koolmonoxide bindt zich aan de hemoglobine in de rode bloedcellen, waardoor deze geen zuurstof kunnen vervoeren. Ernstige koolmonoxidevergiftiging kan door zuurstoftekort coma of onherstelbare hersenbeschadiging veroorzaken.

CVA's waarbij de hersenstam aangetast raakt

Als de bloedtoevoer naar een deel van de hersenstam wordt geblokkeerd, kan dit tot plotseling bewustzijnsverlies en coma leiden. Als de bloedtoevoer naar de gehele hersenstam wordt geblokkeerd, treedt de dood in.

epileptische aanvallen

Iemand kan in coma raken bij steeds terugkerende aanvallen waarbij de patiënt tussentijds niet bij bewustzijn komt. Een dergelijk coma is levensbedreigend.

toxische effecten van geneesmiddelen

Veel geneesmiddelen (zoals barbituraten en opioïden als morfine) kunnen tot coma leiden. Een overdosis van een kalmerend middel (diazepam bijvoorbeeld) kan tot coma leiden. Bij een snelle behandeling is dit type coma geheel omkeerbaar. Het gebruik van drugs kan tot delirium, epileptische aanvallen en coma leiden.

alcoholvergiftiging

Alcoholvergiftiging kan tot stupor of coma leiden, vooral wanneer de alcoholconcentratie in het bloed meer dan 2,0‰ bedraagt.

hypothyreoïdie (een traag werkende schildklier)

Wanneer hypothyreoïdie niet wordt behandeld, kan dit verwardheid veroorzaken, wat zich tot stupor en coma kan ontwikkelen.

leverencefalopathie of leverinsufficiëntie

Deze aandoeningen kunnen leiden tot een ophoping van toxische afvalstoffen in het bloed resulterend in coma. Coma als gevolg van chronische leverinsufficiëntie is meestal omkeerbaar. Coma als gevolg van acute, ernstige leverinsufficiëntie leidt tot vochtophoping in de hersenen (cerebraal oedeem) en is vaak dodelijk.

nierinsufficiëntie

Nierinsufficiëntie kan leiden tot ophoping van toxische afvalstoffen in het bloed en uiteindelijk tot coma, tenzij er dialyse plaatsvindt.

lage of hoge bloedglucosespiegels

Een abnormaal lage bloedglucosespiegel (hypoglykemie) kan tot coma leiden. Blijvende hersenbeschadiging kan worden voorkomen door onmiddellijk intraveneus glucose toe te dienen. Door een abnormaal hoge bloedglucosespiegel (hyperglykemie) wordt het bloed stroperig waardoor het vocht onttrekt aan de hersenen, wat leidt tot stupor en coma.

lage of hoge natriumspiegel in het bloed

Een lage natriumspiegel (zout, hyponatriëmie), meestal door overvulling, of een hoge natriumspiegel (zout, hypernatriëmie), meestal door uitdroging, verstoort de stofwisseling in de hersenen. Als gevolg daarvan kunnen epileptische aanvallen en coma optreden.

Diagnose

Iemand bij wie stupor of coma optreedt, moet onmiddellijk naar het ziekenhuis, omdat beide situaties door een levensbedreigende aandoening kunnen worden veroorzaakt. Patiënten met een aandoening die een verhoogd risico van stupor of coma met zich meebrengt, dienen deze medische informatie bijvoorbeeld in een SOS-armband of -ketting bij zich te dragen. Op deze manier kunnen medische hulpverleners de waarschijnlijke oorzaak snel vaststellen als de betreffende persoon het bewustzijn verliest.

Aangezien een stuporeuze of comateuze patiënt niet kan communiceren, is het van groot belang dat familie en vrienden eerlijk zijn bij het informeren van de arts over het gebruik van geneesmiddelen, drugs, alcohol of andere toxische stoffen door de patiënt. Als er een verdovend middel of toxische stof is ingenomen, kunnen de familieleden of vrienden het best een monster van de stof of de verpakking ervan aan de arts geven.

Wanneer medisch personeel op de spoedeisende hulp of de arts de stuporeuze of comateuze patiënt onderzoekt, wordt eerst gecontroleerd of de luchtwegen vrij zijn, de ademhaling voldoende is en of de bloeddruk en polsslag normaal zijn. De lichaamstemperatuur wordt opgenomen. Een abnormaal hoge temperatuur kan op een infectie wijzen, een abnormaal lage temperatuur kan het gevolg zijn van langdurige blootstelling aan kou, een te traag werkende schildklier, alcoholvergiftiging of – bij ouderen – een infectie. De huid wordt onderzocht op aanwijzingen voor verwonding, injectie van drugs en allergische reacties en de hoofdhuid wordt gecontroleerd op snijwonden en bloeduitstortingen. De arts zal ook een zo grondig mogelijk neurologisch onderzoek uitvoeren, ondanks het gebrek aan medewerking van de bewusteloze patiënt.

De arts kijkt ook naar aanwijzingen voor hersenletsel of hersenfunctiestoornissen. Een aanwijzing voor hersenletsel is de Cheyne-Stokes-ademhaling (periodieke ademhaling), een ongebruikelijk patroon waarbij de patiënt eerst snel ademt, dan langzamer en vervolgens een aantal seconden helemaal niet. Een ongewone lichaamhouding kan een aanwijzing voor ernstige hersenbeschadiging zijn. Dergelijke lichaamshoudingen zijn onder meer decerebratiestijfheid, waarbij het hoofd naar achter wordt gehouden en de armen en benen gestrekt zijn, en decorticatiestijfheid, waarbij de armen en benen zijn gebogen. Het is nog zorgwekkender wanneer het lichaam volledig slap is. Dit wijst namelijk op een wijdverspreid verlies van activiteit in alle delen van het centrale zenuwstelsel, waaronder de hersenstam en de zenuwvezels die het bovenste gedeelte van de hersenen (de grote hersenen) met het ruggenmerg verbinden.

Ook de ogen geven belangrijke aanwijzingen. De arts controleert de stand en wijdte van de pupillen, de reactie op fel licht, het vermogen om een bewegend voorwerp te volgen (bij mensen die niet comateus zijn) en het netvlies. Een verwijde pupil die niet op fel licht reageert, kan wijzen op verhoogde druk op de derde hersenzenuw, die de oogbeweging mede bestuurt, of op de hersenstam. De arts moet daarom weten of de pupillen van de patiënt in normale toestand verschillen in wijdte en of de patiënt geneesmiddelen voor glaucoom gebruikt, omdat deze de pupilwijdte kunnen beïnvloeden.

Laboratoriumonderzoek kan verdere aanwijzingen geven over de mogelijke oorzaak van stupor of coma. De bloedspiegels van stoffen als glucose, natrium, alcohol, zuurstof en kooldioxide worden bepaald. Het aantal rode en witte bloedcellen wordt geteld. De urine wordt onderzocht op de aanwezigheid van glucose of toxische stoffen.

Aanvullend onderzoek bestaat onder meer uit computertomografie (CT) of magnetische kernspinresonantie (MRI) van het hoofd om de mogelijkheid uit te sluiten van structurele hersenbeschadiging, zoals door een bloeding, tumor of abces. Als meningitis ook maar enigszins waarschijnlijk is, wordt een lumbaalpunctie uitgevoerd om een monster van de ruggenmergvloeistof af te nemen voor onderzoek (see Diagnose van aandoeningen van hersenen, ruggenmerg en zenuwenFigures). Aangezien een coma ook het gevolg kan zijn van een hersentumor of hersenbloeding, wordt vaak nog vóór de lumbaalpunctie een CT of MRI van de hersenen uitgevoerd om te bepalen of de hersenen door de verhoogde druk binnen de schedel naar beneden worden gedrukt. Als de druk hoog genoeg is, kunnen de hersenen door de kleine, natuurlijke opening in de relatief stugge weefselvliezen worden geperst die de hersenen in compartimenten verdelen. Deze levensbedreigende aandoening wordt ‘inklemming' genoemd (see HoofdletselsFigures). Door een lumbaalpunctie daalt de druk onder de hersenen, waardoor een inklemming kan ontstaan of verergeren.

Behandeling

Een snelle achteruitgang van het bewustzijnsniveau is een medische noodsituatie die onmiddellijke behandeling vereist, soms zelfs voordat een diagnose is gesteld.

De patiënt wordt op een afdeling voor intensieve zorg opgenomen, waar verpleegkundigen hartfrequentie, bloeddruk, lichaamstemperatuur en de hoeveelheid zuurstof in het bloed kunnen controleren. Vaak wordt onmiddellijk zuurstof toegediend en een intraveneuze lijn (infuus) ingebracht zodat geneesmiddelen snel kunnen worden toegediend. Als de patiënt bloedt, wordt geprobeerd de bloeding te stelpen en als het bloedverlies ernstig is, wordt een bloedtransfusie gegeven. Er kunnen middelen tegen hartritmestoornissen (antiarrhythmica (see HartritmestoornissenTables)) worden toegediend om de hartslag normaal te houden. Bij een aanhoudende bloeddrukdaling worden vloeistoffen en geneesmiddelen toegediend die de bloedvaten vernauwen en zo de bloeddruk op peil houden.

Gewoonlijk wordt er intraveneus glucose, een suiker, toegediend nadat bloed is afgenomen om de bloedglucosespiegel te bepalen, maar nog voor deze gegevens bekend zijn. De toediening van glucose leidt vaak tot onmiddellijk herstel als de oorzaak van de coma een lage bloedglucosespiegel (hypoglykemie) is. Glucose wordt altijd in combinatie met thiamine toegediend, omdat bij ondervoede mensen, zoals alcoholisten, alleen glucose een hersenaandoening, ‘Wernicke-encefalopathie' genaamd, kan opwekken of verergeren.

Als de vermoedelijke oorzaak het gebruik van een opioïd (verdovend middel) is, kan het antigif naloxon worden toegediend tot de resultaten van het bloed- en urineonderzoek binnenkomen. Als het vermoeden bestaat dat een toxische stof is binnengekregen, kan de maag worden leeggepompt om de inhoud te onderzoeken en te voorkomen dat nog meer van de stof wordt opgenomen.

Patiënten in een diep coma moeten kunstmatig worden beademend, omdat de hersenen de essentiële lichaamsfuncties, zoals blijven ademen, niet kunnen uitvoeren.

Prognose

De kans op herstel uit een diep coma dat langer dan enkele uren voortduurt, is afhankelijk van de oorzaak. Wanneer de oorzaak een overdosis kalmerende middelen is, zal de patiënt waarschijnlijk herstellen. Bij coma door een lage bloedglucosespiegel is volledig herstel mogelijk als de hersenen niet langer dan 1 uur een tekort aan glucose hebben gehad. Wanneer hoofdletsel de oorzaak is, dan kan het herstel goed zijn, zelfs als het coma enkele weken voortduurt (maar niet langer dan 3 maanden). Wanneer de oorzaak een hartstilstand of zuurstoftekort is, treedt zelden nog volledig herstel op als de patiënt na 1 week zijn ledematen niet op verzoek kan bewegen.

In gevallen waarbij een diep coma langer dan een aantal weken aanhoudt, moet worden besloten of kunstmatige beademing en toediening van voedsel via een sonde en van geneesmiddelen worden voortgezet. De familieleden moeten dit met de arts bespreken. Als de betreffende patiënt zijn wensen ten aanzien van medisch handelen eerder heeft vastgelegd, bijvoorbeeld in een wilsverklaring of een duurzame volmacht (see Wilsonbekwaamheid), dienen deze wensen te worden besproken.

Soms leidt ernstige hersenbeschadiging als gevolg van hoofdletsel, zuurstoftekort of een ernstige aandoening tot een vegetatieve toestand. Deze toestand treedt op wanneer de grote hersenen – verantwoordelijk voor het denken en het gedrag – zijn vernietigd, terwijl de thalamus en hersenstam – verantwoordelijk voor de slaapcyclus, lichaamstemperatuur, ademhaling en hartslag – nog intact zijn. Mensen in deze toestand doen vaak hun ogen open, hebben een relatief normaal slaap-waakritme, kunnen zelfstandig ademhalen en slikken en zelfs schrikreacties vertonen bij harde geluiden. Ze hebben echter het vermogen tot bewust denken en bewust gedrag verloren en hun vermogen om op de omgeving te reageren is beperkt tot reflexen. De meeste mensen in een vegetatieve toestand hebben opvallende, abnormale reflexen, waaronder verstijving of spiertrekkingen van armen en benen. Als een vegetatieve toestand langer dan een paar maanden aanhoudt, is herstel van het bewustzijn onwaarschijnlijk. Toch kunnen dergelijke patiënten met professionele verpleegkundige zorg nog jaren in leven blijven.

Het locked-in-syndroom is een zeldzame toestand waarbij de patiënt bij bewustzijn is en in staat is te denken, maar zo ernstig verlamd is dat communicatie alleen mogelijk is door als antwoord op vragen de oogleden te openen en te sluiten. Dit syndroom kan het gevolg zijn van ernstige verlamming van de perifere zenuwen of van een CVA dat wel de hersenstam, maar niet de grote hersenen heeft aangetast.

Hersendood is de ernstigste vorm van bewusteloosheid. In deze toestand kunnen de hersenen blijvend geen van de vitale functies meer uitoefenen, waaronder het in stand houden van de ademhaling. Een hersendode patiënt is wettelijk gezien overleden. Een algemeen geaccepteerde, juridische definitie van hersendood is uitval van alle hersenfuncties, zelfs als het hart blijft functioneren. De officiële criteria van hersendood zijn dat de betreffende persoon geen gezichtsuitdrukking of beweging vertoont bij pijnprikkels, niet zelfstandig kan ademen en dat de ogen niet op fel licht reageren. Als aan deze criteria wordt voldaan, wordt de persoon hersendood verklaard.

De arts kan een patiënt echter pas hersendood verklaren wanneer hij alle behandelbare medische problemen heeft verholpen die de hersenfunctie kunnen vertragen en dus onterecht als hersendood kunnen worden gediagnosticeerd. Deze problemen zijn onder meer een lage lichaamstemperatuur, sterk afwijkende elektrolytenconcentraties (zoals natrium) in het bloed, een overdosis van een kalmerend middel en inname van bepaalde potentieel toxische geneesmiddelen.

Nadat deze medische problemen zijn verholpen, kunnen diagnostische tests worden uitgevoerd om hersendood te bevestigen. Op een elektro-encefalogram (EEG, een registratie van de elektrische activiteit van de hersenen (see Elektro-encefalografie)) zijn geen hersengolven te zien als iemand hersendood is. Met behulp van methoden als angiografie, SPECT (single photon emission computed tomography, een techniek waarbij radioactieve moleculen (isotopen of radionucliden) de doorbloeding in beeld brengen) en dopplerechografie kan worden aangetoond dat er geen bloed naar de hersenen stroomt. Dankzij deze methoden kan de arts na fataal hersenletsel, bijvoorbeeld door een verkeersongeluk, snel vaststellen of iemand hersendood is.

Last full review/revision February 2003

Back to Top

Previous: Introductie

Next: Introductie

Figures
Tables
Disclaimer